askep lansia dengan hipertensi

 

KEPANITERAAN KLINIK KEPERAWATAN SENIOR (K3S)

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK

 

Hari/Tanggal pengkajian         : 

Desa/Dusun                             : 

 

1.      Data Biografis

Nama/Umur                      : Nenek  A /60 tahun

Tempat/Tanggal Lahir       : 

Jenis Kelamin                    : Perempuan

Suku                                  : 

Agama                               : Islam

Pendidikan                        : SD

Status Perkawinan            : Janda

Alamat/No.HP/Telepon    : Desa Cot Masam Kecamatan Kuta Baro

 

2.      Riwayat Keluarga

Pasangan

Hidup	Meninggal
Nama                     : Muhammad Umur                     : - Pekerjaan               : - Status Kesehatan  : -	Tahun Meninggal      : 1998 Penyebab Meninggal : Sakit

 

Anak

Hidup	Meninggal
Laki-laki          : 3 orang   Perempuan      : 4 orang	Laki-laki                    : - Penyebab Meninggal : - Perempuan                : - Penyebab Meninggal : -

 

 

3.      Riwayat Pekerjaan

Pekerjaan saat ini              : Berkebun

Pekerjaan sebelumnya       : Petani

Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :

-          Klien dapat memenuhi kebutuhannya sendiri

-          Kebutuhan klien juga dipenuhi oleh anak-anaknya.

-          Sumber pendapatan cukup untuk memenuhi kebutuhan hidup klien.

 

4.      Lingkungan Hidup

Klien tinggal di rumah milik sendiri bersama anaknya. Rumah dengan tipe permanen. Terdapat saluran pembuangan yang memadai. Ventilasi rumah cukup, pencahayaan kamar klien dan ruang tengah kurang memadai. Tampak lingkungan rumah bersih.

 

5.      Rekreasi dan Hiburan

Hobi/Minat                        :   Mengaji, berkunjung ke rumah tetangga untuk menghilagkan jenuh di rumah.

Liburan/Perjalanan           :    Klien lebih banyak menghabiskan waktu di rumah, klien sering mengeluh pusing bila berjalan jauh dan mudah cepat lelah

Hiburan                             :  Hiburan bagi klien adalah berkumpul dengan keluarga dan  bermain dengan cucu-cucunya.

 

6.      Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan

Sistem pendukung bagi klien yaitu anak, menantu dan cucu-cucunya.

 

7.      Status Kesehatan Saat Ini

Keluhan utama                  :

Klien mengeluh nyeri lambung, pusing dan nyeri kepala bila tekanan darahnya naik, terutama jika lelah atau jika mengkonsumsi makanan seperti ikan asin dan telur asin.

 

 

 

 

8.      Status Kesehatan Masa Lalu

Status kesehatan selama setahun yang lalu  :

Klien mengatakan bahwa dirinya belum begitu lama menderita pusing-pusing dan mudah lelah. Keluhan dirasakan ± 1 tahun yang lalu.

Status kesehatan selama 5 tahun yang lalu  :

Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun lain nya dan klien tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit hipertensi.

 

9.      Riwayat Penggunaan Obat-Obatan

Obat-obatan

Nama   : Dehista Chlorpheniramine, Captopril, dan Hufabion.

Dosis   :

Bagaimana/kapan menggunakan : -

            Alergi

Obat-obatan                : Tidak ada

Makanan                     : Tidak ada

Kontak substansi         : Tidak ada

Faktor lingkungan       : Tidak ada

 

10.  Riwayat Keluarga

Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang menderita penyakit hipertensi.

 

GenoGram  :

 

 

 

                                                                                Nenek A

 

 

 

 

 

11.  Pola Kebiasaan

Pola Nutrisi

Diet khusus, pembatasan makanan atau pilihan

Klien mengatakan tidak ada diet khusus, hanya saja membatasi / pantang makanan yang asin-asin dan kopi.

Riwayat peningkatan/penurunan berat badan

Tidak diketahui

Pola konsumsi makanan (frekuensi)

Klien makan 3 kali dalam sehari.

 

Pola istirahat/tidur

Kebiasaan tidur           : Klien tidur pukul 22.00 – 05.00 WIB

Lama tidur                  : ± 7 jam

Insomnia                     : -

Personal Hygiene/perawatan diri

Mandi

Frekuensi               : 2 kali sehari

Menyikat gigi        : 1 kali sehari

Mencuci rambut    : 1 kali dalam seminggu

Berpakaian/Berhias

Menyisir rambut        : Setiap hari

Kebersihan rambut    : Rambut bersih

Menggunakan bedak : -

 

12.  Pengkajian Fisik

a.       Keadaan Umum        : Baik

b.      Tanda-Tanda Vital

1.	Tekanan Darah   :	160 / 80       mmHg
2.	Nadi                   :	88                x/mnt
3.	Respirasi             :	20                x/mnt
4.	Temperature       :	36,5             0C

 

 

c.       Umum                                     :                         Ya         Tidak

1.	Kelelahan	√
2.	Demam		√
3.	Keringat malam		√
4.	Kesulitan makan		√
5.	Sering pilek, infeksi		√
6.	Kemampuan untuk melakukan ADL	√

 

d.      Sistem Persarafan                    :                         Ya         Tidak

1.	Sakit kepala	√
2.	Kejang		√
3.	Sinkope/serangan jantung		√
4.	Paralisis		√
5.	Masalah koordinasi		√
6.	Tremor		√
7.	Cedera kepala		√
8.	Masalah memori		√

 

e.       Sistem Kardiovaskuler            :                         Ya         Tidak

1.	Nyeri/ketidaknyaman	√
2.	Palpitasi		√
3.	Sesak napas		√
4.	Dispnea pada aktivitas		√
5.	Murmur		√
6.	Edema		√
7.	Varises		√
8.	Perubahan warna kaki		√

 

f.       Sistem Gastrointestinal           :                         Ya         Tidak

1.	Disfagia		√
2.	Nyeri ulu hati	√
3.	Mual/muntah		√
4.	Hematemesis		√
5.	Perubahan nafsu makan		√
6.	Diare		√
7.	Konstipasi		√
8.	Melena		√

 

g.      Sistem Genitourinaria              :                         Ya         Tidak

1.	Distensi kandung kemih		√
2.	Disuria		√
3.	Hematuria		√
4.	Poliuria		√
5.	Nokturia		√
6.	Infeksi		√
7.	Inkontinensia		√
8.	Frekuensi	7 – 8 kali/ hari
9.	Warna	Khas (kuning kecoklatan)
10.	Bau	Khas

 

h.      Sistem Integumen                   :                         Ya         Tidak

1.	Turgor	Sedang
2.	Perubahan pigmen		√
3.	Jaringan parut		√
4.	Keadaan kuku	Baik
5.	Keadaan rambut	Baik
6.	Luka		√
7.	Diaforesis		√

 

i.        Sistem Muskuloskeletal           :                         Ya         Tidak

1.	Nyeri persendian		√
2.	Kekakuan		√
3.	Pembengkakan sendi		√
4.	Deformitas		√
5.	Kram		√
6.	Kelemahan otot		√
7.	Masalah cara berjalan		√
8.	Nyeri punggung		√
9.	Kekakuan otot		√
10.	Kifosis		√

 

j.        Sistem Penginderaan

Penglihatan      :

Klien mengatakan penglihatannya masih bagus dan tidak ada masalah yang  

berarti hanya saja klien harus membaca ditempat yang terang ( ada cahaya).

Pendengaran    :

Klien mengatakan tidak mengalami masalah pendengaran

13.  Faktor Resiko Jatuh

§   Kondisi                                                 :                            Ya            Tidak

1.	Riwayat fraktur tulang		√
(± 1  2.	Penggunaan alkohol dan sedatif, pengobatan psikoaktif		√
3.	Riwayat jatuh sebelumnya, gangguan keseimbangan dan pusing		√
4.	Penyakit akut		√
5.	Kondisi patologi, serangan jatuh		√
6.	Gangguan kognitif, disorientasi		√
7.	Kelemahan anggota gerak bawah		√
8.	Abnormalitas dari keseimbangan dan cara berjalan		√
9.	Masalah pada kaki		√
10.	Hipotensi postural		√
11.	Perubahan skeletal dan neuromuscular		√
12.	Penyakit akut dan kronik berat		√
13.	Defisit sensori		√
14.	Kecemasan berhubungan dengan jatuh sebelumnya		√

 

§   Situasi                                                   :                              Ya          Tidak

1.	Lingkungan yang berbahaya		√
2.	Permukaan lantai yang licin, basah		√
3.	Tempat tidur dan tempat duduk yang tinggi		√
4.	Pencahayaan yang tidak adekuat	√

 

14.  Spiritual

Kegiatan keagamaan                                    :

Pasien melakukan shalat 5 waktu dan mengaji serta berzikir sehabis shalat

 

Konsep keyakinan klien tentang kematian   :

Klien meyakini setiap yang hidup pasti akan mati & kematian tidak hanya disebabkan oleh penyakit, namun jika sakit kita perlu berikhtiar / berusaha untuk mencari penyembuhan. 

 

Harapan-harapan klien                                  :

Pasien ingin sembuh agar bisa beribadah , bisa melakukan pekerjaan rumah dan tidak ingin menyusahkan anak-anaknya.

 

15.  Psikososial

      Kemampuan sosialisasi klien pada saat ini cukup baik. Klien termasuk orang yang banyak bergaul kepada semua orang dan ramah. Klien juga merasa tidak pernah membeda-bedakan dalam pertemanan.

 

      Identifikasi masalah emosional

Pertanyaan Tahap 1          :                                                        Ya           Tidak

1.	Apakah klien mengalami sukar tidur?		√
2.	Apakah klien sering merasa gelisah?		√
3.	Apakah klien sering murung dan menangis sendiri?		√
4.	Apakah klien sering was-was dan khawatir?		√

 

      Bila > 1 jawaban “Ya” berarti masalah emosional (+

PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANSIA

 

A.      Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan

Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini

Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini

NO	TES UJI  KESEIMBANGAN	SKOR
		0	1
1.	Bangun Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan kursi dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali	0
2.	Duduk ke kursi Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk ditengah kursi	0
3.	Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali) Klien menggerakkan kaki ke atas, memegang objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya	0
4.	Mata tertutup Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang input penglihatan untuk keseimbangan)	0
5.	Perputaran leher Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil	0
6.	Gerakan menggapai sesuatu Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya sementara berdiri pada ujung jari kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan	0
7.	Membungkuk Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil (mis. Pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multipel untuk bangun	0

 

B.       Komponen gaya berjalan atau gerakan satu kondisi dibawah ini

Beri nilai 0 jika tidak menunjukkan kondisi dibawah ini

Beri nilai 1 jika klien menunjukkan salah satu kondisi dibawah ini

NO	TES UJI  KESEIMBANGAN	SKOR
		0	1
1.	Minta klien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan	0
2.	Ketinggian langkah kaki (memegang kaki saat melangkah) Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm)	0
3.	Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping klien Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai	0
4.	Ketidaksimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari belakang klien) Tidak berjalan dalam garis, bergelombang dari sisi ke sisi	0
5.	Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari belakang klien)	0
6.	Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang, memegang objek untuk dukungan	0

 

Kesimpulan : Nenek A tidak ada masalah dalam keseimbangan

 

 

 

 

 

 

 

1.      Pengkajian fungsional klien

7.1 KATZ Index of Indepedence in Activities of Daily Living

Aktivitas	Independen (1 Poin) Tanpa supervisi, arahan atau bantuan	Dependen (0 Poin) Dengan supervisi, arahan dan  bantuan atau total care
Mandi Poin: ­­­1	(1 Poin) Mampu mandi sendiri atau butuh bantuan hanya satu bagian tubuh seperti punggung, area genital atau ekstremitas yang cacat/lumpuh	(0 Poin) Butuh bantuan untuk mandi lebih dari satu anggota tubuh.
Berpakaian Poin: 1	(1 Poin) Mampu mengambil pakaian dari lemari pakaian dan mengenakannya. Mungkin perlu bantuan untuk ikat sepatu.	(0 Poin) Butuh bantuan untuk berpakaian
Toileting Poin: 1	(1 Poin) Mampu ke toilet, bangun dan duduk, membersihkan area genital tanpa bantuan.	(0 Poin) Butuh bantuan untuk ke toilet, membersihkan diri atau menggunakan bedpan
Berpindah Poin: 1	(1 Poin) Mampu bergerak dari tempat tidur/kursi tanpa bantuan.	(0 Poin) Butuh bantuan untuk berpindah dari tempat tidur/kursi.
Kontinent Poin:1	(1 Poin) Mampu mengontrol miksi dan defekasi	(0 Poin) Parsial/total continent defekasi/miksi
Makan Poin:1	(1 Poin) Mampu mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut. Persiapan makanan bisa dilakukan oleh orang lain	(0 Poin) Butuh bantuan untuk makan atau menggunakan parenteral feeding

 

TOTAL POIN= 6 (enam) : Tinggi  (pasien mandiri)

 

Kesimpulan           : Klien dapat melakukan ADL secara mandiri.

 

 

 

7.2 Barthel Indeks 

No.	KRITERIA	DENGAN BANTUAN	MANDIRI	KETERANGAN
1	Makan	5	10	Frekuensi: 3x sehari Jumlah:7-8 suap Jenis: Nasi
2	Berpindah dari korsi roda ketempat tidur, sebaliknya	5-10	15	Mandiri
3	Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, bercukur, membersihkan gigi)	0	5	Frekuensi 2x3/ hari
4	Keluar masuk toilet (membuka pakaian,  membasuh, menyiram)	5	10	Mandiri
5	Mandi	0	5	Frekuensi 2-3x
6	Jalan dipermukaan datar (*beri nilai hanya jika tak mampu berjalan)	0*	5	Mandiri
7	Naik turun tangga	5	10	Mandiri
8	Berpakaian (termasuk mengikat sepatu dan mengencangkan ikat pinggang)	5	10	Mandiri
9	Kontrol Bowel(BAB)	5	10	Frekuensi    :1-2x Konsistensi :tidak keras
10	Kontrol Bladder (BAK)	5	10	Frekuensi     :5x Warna          : Kuning kecoklatan

            Skoring

            Nilai 10                        : Mandiri (tidak membutuhan bantuan sama sekali)

            Nilai 5              : Butuh sedikit bantuan (bantuan minimal)

            Nilai 0              : Jika tidak memenuhi kriteria diatas

            Kesimpulan     : Klien mampu melakukan semua kegiatan dengan mandiri.

 

 

2.      Pengkajian Status Mental Gerontik

 

8.1. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short Portable Mental Status Quesioner (SPSMQ)

Benar	Salah	No.	Pertanyaan
	√	01	Tanggal berapa hari ini
√		02	Hari apa sekarang ini
√		03	Apa nama tempat ini
√		04	Dimana alamat anda
√		05	Berapa umur anda
	√	06	Kapan anda lahir ( minimal tahun lahir )
	√	07	Siapa presiden Indonesia sekarang
	√	08	Siapa presiden Indonesia sebelumnya
√		09	Siapa nama ibu anda
√		10	Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, semua secara menurun
∑ = 6	∑ = 4

 

4

 

      Score total=

 

Interpretasi hasil

1. Salah 0-2         : Fungsi intelektual utuh
2. Salah 3-4         : Kerusakan intelektual yang ringan
3. Salah 5-7         : Kerusakan intelektual yang sedang

Kesimpulan           : Klien mengalami kerusakan intelektual yang ringan.

 

 

 

8.2.  Identifikasi Aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE)

No	Aspek kognitif	Nilai maksimal	Nilai Klien	Kriteria
1.	Orientasi	5	2	Menyebutkan dengan benar : ·      Tahun ·      Musim ·      Tanggal ·      Hari ·      Bulan
2.	Orientasi	5	5	Dimana kita sekarang berada : ·      Negara Indonesia ·      Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam ·      Kota Banda Aceh ·      Desa Cot Masam ·      Dusun Bung Kiwing
3.	Registrasi	3	3	Sebutkan nama 3 objek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing objek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek tadi (untuk disebutkan) ·      Objek (Meja) ·      Objek (TV) ·      Objek (Kursi)
4	Perhatian dan kalkulasi	5	3	Minta klien untk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat ·      93 ·      86 ·      79 ·      72 ·      65
5	Mengingat	3	3	Minta klien untk mengulangi ketiga objek pada no.2 ( registrasi ) tadi. Bila benar, 1 poin untuk masing-masing objek
6	Bahasa	2       1   3       1       1   1	2     1   3     1     1   0	Tunjukan pada klien suatu benda dantanyakan namanya pada klien ·      ( misal jam tangan) ·      (misal pensil)   Minta kien untk mengulangi kata berikut ’’jika tidak, dan, atau tetapi” Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah ’’ambil kertas ketangan anda, lipat dua dan taruh dilantai’’   Perintahkan pada klien untuk membaca dan mengikuti kalimat berikut “TUTUP MATA ANDA”   Minta klien untuk menulis sebuah kalimat   Gambarkan kembali objek berikut

TOTAL NILAI :                                   24

 

Interpretasi :

1. >23                  : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
2. 18 – 22                        : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
3. < 17                 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

Kesimpulan : Klien memiliki aspek kognitif dari fungsi mental baik.